Обогрев пациентов под общим наркозом и эпидуральной анальгезией при хирургии брюшной полости.

Введение.

Эпидуральная аналгезия (ЭДА)  - это стандартная процедура при хирургии брюшной полости для купирования боли во время операции.

При одновременном введении препаратов для анестезии (общей) и ЭДА, у пациентов отмечается более низкая центральная температура тела (ЦТ), чем у пациентов только с общей анестезией. Нейроаксиальная аналгезия вызывает сужение сосудов, что приводит к перераспределению температуры от центра к периферии, вызывая снижение ЦТ. Согревание при помощи конвекционных систем обогрева перед введением общей и/или регионарной анестезии способствует поддержанию нормотермии.

В клинические рекомендации по предупреждению периоперационной гипотермии  входит предварительный обогрев пациента как при нейроаксиальной аналгезии, так и при общей. Было доказано, что всего лишь 20 (а иногда и 10) минут предварительного обогрева предотвращают гипотермию  у пациентов под общей анестезией. Тем не менее, мы не нашли исследований, подтверждающих влияние предварительного обогрева на уровень гипотермии при применении ЭДА и общего наркоза совместно.

Методы.

Данное исследование было одобрено экспертным советом Университета Кристиана-Альберхта в г. Киль, Германия. В программу было включено 99 пациентов старше 18 лет, с хирургией брюшной полости под общей анестезией и ЭДА (длительность операции не менее 120 минут).

Первым критерием оценки эффективности была частота возникновения гипотермии (ЦТ меньше 36 С⁰) у пациента после операции, а вторым критерием стала частота возникновения постоперационной дрожи. Кроме того, были собраны данные об изменении ЦТ во время операции.

В день операции пациентам назначили мидазолам по 3,75 - 7,5 мг перорально по усмотрению анестезиолога. За час до начала операции пациентов перевели в предоперационную палату, где перед приемом анельгетика измерили исходную температуру тела. Все инфузионные растворы подогревались, к концу операции их температура достигала 41 С⁰. Во время операции проводился стандартный гемодинамический мониторинг, включающий измерение ЭКГ, сатурации и давления каждые 3-5 минут.

Пациентов разделили на три группы:

• Пациенты без предварительного обогрева.
• Пациенты, которых начали согревать через 15 минут после введения ЭДА.
• Пациенты, которых начали согревать за 15 минут до введения ЭДА и через 15 после введения ЭДА.

Пациентов согревали с помощью конвекционной системы обогрева и байкового одеяла. Температура в помещении до, вовремя и после операции составляла 23 С⁰. После обогрева, пациентов доставляли в операционную, где им вводилась общая анестезия.

Во время операции все группы пациентов активно согревались при помощи конвекционной системы обогрева. Центральную температуру измеряли перед поступлением пациента в предоперационную палату; через 15 минут после начала согревания; после принятия препаратов для ЭДА; через 15 минут после ЭДА и начала второго этапа согревания; в начале операции; каждый час после операции в отделении интенсивной терапии.

Когда температура тела пациента была выше 35,5С⁰, жизненно важные показатели были стабильны, а дыхание нормализовано, трахею экстубировали сразу после окончания операции.

Пациенты, у которых отмечалась гипотермия после операции, были без сознания и находились под наблюдением врачей на ИВЛ. Только после активного согревания и нормализации температуры у пациентов экстубировали трахею.

Результаты.

Результаты всех 99 пациентов были внесены в протокол исследований (Таблица 1)

Изменения температуры тела в каждой группе показаны в Таблице 2. До операции температура тела у 92 пациентов была на уровне 36,5 С⁰. Четыре пациента в группе «обогрева после введения ЭДА» и три пациента в группе «согревание до и после введения ЭДА» испытывали гипотермию.

У пациентов «без обогрева», средняя ЦТ тела была на 0,9 градусов ниже по сравнению с их температурой в отделении интенсивной терапии. 72% пациентов данной группы испытывали гипотермию. В группе обогреваемых «после введения ЭДА» температура тела не значительно отличалась от исходного значения и была на 1 градус выше, чем у пациентов без обогрева. Два пациента испытывали гипотермию (6%) к концу операции. В группе обогрева «до и после введения ЭДА» ЦТ по прибытию в интенсивную терапию была на 0,7 градусов выше по сравнению с исходным значением и была значительно выше чему у пациентов без обогрева» (+1,5 градуса) и пациентов, обогреваемых «после введения ЭДА» (+0,5 градусов). Никто из 34 пациентов группы обогрева «до и после введения ЭДА» не испытывал гипотермию после операции.

У пациентов «без обогрева» температура кожи к концу операции была значительно ниже (-1,1 градус) в сравнении с температурой перед операцией. А в том случае, когда пациента согревали до и/или после введения ЭДА, температура кожи в конце операции была гораздо выше (+2,00 и +2,1) по сравнению с начальной температурой.

Послеоперационный озноб наблюдался только у двух пациентов из группы «без обогрева». После операции 11 пациентов данной группы (из 32) были на ИВЛ из-за постоперационной гипотермии. Длительность нахождения на ИВЛ была от 30 до 60 минут, тогда как ни один пациент в двух других группах не нуждался в ИВЛ.

 

Заключение:

Результаты данного исследования показали, что в группе пациентов с обогрев 15 мин до и после ЭДА не было зафиксировано случаев гипотермии. Кроме того, у пациентов этой группы температура кожи к концу операции была выше, чем у остальных. 72% пациентов в группе «без согревания» испытывали гипотермию к концу операции.

Подводя итог, следует отметить, что данное исследование показывает, что, обогрев пациентов не только до, но вовремя и после крупного хирургического вмешательства в области брюшной полости с ЭДА позволяет предотвратить гипотермию.