Организация и особенности функционирования анестезиолого-реанимационной службы в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции Covid-19: опыт университетской клиники

С резким увеличением числа подтвер- жденных случаев заболевания новой корона- вирусной инфекцией COVID-19, своевремен- ное и эффективное лечение тяжелобольных и критически больных пациентов особенно важно. Госпиталь для лечения пациентов с пневмонией или ОРВИ с подтвержденным COVID-19 был создан на базе Клиники БГМУ во исполнение приказа Минздрава России от

19 марта 2020 г. №198-н, дополненного приказом Минздрава Республики Башкорто- стан от 11 апреля 2020 г. №310-А. Госпиталь на 100 коек (18 реанимационных) был открыт для приема больных 16 апреля 2020 года. В своей работе мы руководствовались методическими рекомендациями Минздрава России и Федерации анестезиологов и ре- аниматологов России.

Целью нашей работы являлся анализ деятельности службы анестезиологии и ре- анимации университетской клиники в услови- ях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Материал и методы

Дизайн работы – ретроспективное об- сервационное описательное одноцентровое исследование. На момент написания статьи в госпитале пролечен 171 пациент, из них 25 (14,6%) пациентов лечились в отделении ре- анимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Умерли 3 пациента.

Результаты и обсуждение

Стандартная операционная процедура (СОП)

Организация работы госпиталя была спланирована в соответствии с требованиями Минздрава России. Мобилизация и оценка всех ресурсов дала нам шанс на безопасное и эффективное лечение пациентов. Тем не ме- нее, мы обнаружили, что для того, чтобы эф- фективно бороться с натиском эпидемии, необходимо быстро адаптироваться к посто- янно изменяющейся ситуации, ежедневно оценивать имеющиеся ресурсы. В преддверии начала работы госпиталя мы совместно с немецкими коллегами разработали, провели внешнюю экспертизу и внедрили СОП веде- ния пациентов с COVID-19 и внесли некото- рые изменения в работу Клиники:

Перепрофилировали терапевтический корпус с разделением на «красную» и «зеле- ную» зоны, санитарные шлюзы и пропускни- ки, организовали дополнительные кислород- ные точки, места отдыха и приема пищи для максимального дистанцирования медицин- ского персонала.

Создали дистанционный консультатив- ный центр с выездными анестезиолого- реанимационными бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской по- мощи взрослому и детскому населению по вопросам диагностики и лечения новой коро- навирусной инфекции COVID-19.

Максимально сконцентрировали коли- чество аппаратов ИВЛ, исходя из расчета 1 аппарат на 1 койку ОРИТ плюс 2 резервных.

Распределили и перенаправили меди- цинский персонал для оказания помощи па- циентам с COVID-19.

Провели 36-часовой обучающий симу- ляционный цикл врачей – специалистов для оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в неинвазивной искус- ственной вентиляции легких; врачейспециалистов хирургического профиля для оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в инвазивной искусственной вентиляции легких; лиц, имеющих медицин- ское образование, не работавших по своей специальности более пяти лет в соответствии с ранее полученной специальностью; лиц, обучающихся по программам высшего меди- цинского образования (уровень ординатуры) по укрупненной группе специальностей

«Клиническая медицина».

Провели 36-часовой обучающий симу- ляционный цикл для среднего медицинского персонала по программам подготовки специалистов среднего звена по специально- стям: сестринское дело, лечебное дело, аку- шерское дело.

Создали двухмесячный запас средств индивидуальной защиты, расходных материа- лов и лекарственных препаратов.

Клиническая картина

Клиническое течение заболевания имело 2 отчетливые фазы. Через 2-11 (в среднем на 5) дней после заражения начинались гриппопо- добные симптомы. Часто встречались лихорад- ка, озноб, головная боль, сухой кашель, ми- алгии, тошнота без рвоты, дискомфорт в животе с поносом, потеря обоняния, анорексия, уста- лость. На 5-й день заболевания наступало неожиданное ухудшение состояния – жесткое дыхание при аускультации, двусторонняя ви- русная пневмония от прямого вирусного пора- жения паренхимы легких, на 10-й день – «цито- киновый шторм», приводящий к тяжелому острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и вторичной полиорганной недостаточ- ности, часто в течение всего нескольких часов.

Средний возраст наших пациентов был 52,5±5,7 года, из них старше 65 лет было все- го 6 (3,5%) пациентов, высокая доля (63%) мужчин и больше половины (52%) пациентов с сопутствующими заболеваниями, показате- ли, сходные с другими отчетами. Состояние пациентов при госпитализации было разнообразным. У 146 (85,4%) пациен- тов наблюдались легкие симптомы заболева- ния; 16 (9,3%) пациентов отвечали критериям тяжелого заболевания; еще 9 (5,3%) па- циентов находились в критическом состоянии с острой дыхательной недостаточностью, сеп- тическим шоком и/или полиорганной недо- статочностью. Им потребовалось проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Все пациенты при поступлении в ОРИТ были в гипоксическом состоянии с низким (152±26 (от 107 до 254) мм рт. ст.) индексом оксигенации без энцефалопатии, но с острым почечным повреждением от обезвоживания; у 5 (22,7%) пациентов не было одышки. Индекс оксигенации вычисляется по формуле: PaO₂/FiO₂, где PaO₂ – парциальное давление кислорода в артериальной крови в мм рт. ст.; FiO₂ – фракция вдыхаемого кислорода в долях. При индексе <300 у пациента имеется ОРДС; при индексе <200 пациенту необходима респи- раторная поддержка. Среднее значение шкалы оценки полиорганной недостаточности SOFA (оценка производится по следующим парамет- рам: PaO₂/FiO₂, количество тромбоцитов, би- лирубин сыворотки, артериальное давление, глубина комы по шкале Глазго, креатинин сы- воротки или диурез) при поступлении в ОРИТ составило 3,8±0,8 балла. Аускультативная кар- тина не соответствовала тяжести состояния. Гипоксемия также не коррелировала с резуль- татами мультиспиральной компьютерной то- мографии (МСКТ) органов грудной клетки. Первоначальную оценку тяжести гипоксемии мы проводили только на основе измерения са- турации крови кислородом.

Лабораторная диагностика

При проведении лабораторных иссле- дований мы выявили следующие изменения:

Общий анализ крови: обычно в норме, за исключением лимфопении и тромбоцито- пении.

Биохимический анализ крови: повыше- ние АЛТ и АСТ.

Коагулограмма: до развития ДВС- синдрома протромбиновое время, активиро- ванное частичное тромбопластиновое время, индекс МНО в норме. D-димер, как правило, выше 1000 нг/мл.

Прокальцитонин: обычно не более 0,5 нг/мл, но если повышен, то, вероятнее всего, от присоединившейся бактериальной инфекции.

Пока мы нашли подтверждение описан- ным ранее возможным лабораторным пред- вестникам ухудшения состояния и неблаго- приятного исхода: лимфоцитопения, нейтрофилия и отношение абсолютного количества нейтрофилов к абсолютному коли- честву лимфоцитов, превышающее 3,5. Другим фактором, который, по-видимому, яв- лялся предиктором неблагоприятного исхода явилась тромбоцитопения. С-реактивный бе- лок был повышен у пациентов с COVID-19

>100 мг/л, и дальнейшее повышение являлось прогностическим признаком ухудшения. Таких пациентов мы интубировали и переводили на ИВЛ независимо от их клинической картины.

Методы визуализации

Мы проводили МСКТ всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии при госпитализации и в динамике не реже одного ра- за в неделю и чаще, когда состояние не улуч- шалось. Проблема внутрибольничной транс- портировки не была определяющей, посколь- ку цена информации была неизмеримо выше связанных рисков, особенно при подозрении на другой диагноз. Ультразвуковое исследо- вание грудной клетки мы проводили для определения и измерения плеврального выпо- та только у 17% наших пациентов в количе- стве, не превышавшем 200 мл.

Лечение

Респираторная поддержка и оксигено- терапия

Искусственная вентиляция легких явля- ется жизнеспасительной процедурой, многие пациенты нуждаются в ней до 10 дней и бо- лее. В нашем случае средняя продолжитель- ность ИВЛ составила 13,8±5,1 суток (мини- мум 2 суток, максимум 23 суток). Дни без ИВЛ критически важны для пациента, и в ка- честве возможности отложить интубацию трахеи мы рассматривали неинвазивную вен- тиляцию легких (НиВЛ) или высоко поточ- ную кислородную терапию 15 л/мин через носовую канюлю. Мы не использовали НиВЛ

– она мало эффективна и представляет собой значительный риск воздействия вирусного аэрозоля на медицинский персонал. Един- ственное обоснование применения неинва- зивной респираторной поддержки или высоко поточной кислородной терапии – это резерви- рование для среднетяжелых пациентов, что позволило нам сохранить больше аппаратов ИВЛ.

В нашем ОРИТ мы использовали сле- дующий алгоритм:

Пациент на кислороде более нестабиль- ный, чем пациент без кислорода.

Целевая сатурация во время кислород- ной терапии должна быть не менее 92%, если она меньше, мы поворачивали пациента на живот.

Если сатурация в положении больного на животе составляла менее 90% в течение часа, то мы интубировали трахею и начинали ИВЛ.

Если, несмотря на сатурацию 90-92%, у пациента наблюдалось учащенное дыхание более 26 в минуту, появлялось чувство не- хватки воздуха, возбуждение, тревога или угнетение сознания, то мы интубировали тра- хею и начинали ИВЛ.

У пациента без ИВЛ мы отключали кислород не реже 1 раза в 2 часа. Если сату- рация была ниже 80%, мы интубировали тра- хею и начинали ИВЛ.

Протективную ИВЛ проводили всем пациентам без исключения с параметрами вентиляции, обычными для ОРДС, это низкий объем, допустимая гиперкапния и конечно- экспираторное положительное давление кон- ца выдоха не более 10 см вод. ст. В остром периоде всем пациентам выключали спонтан- ное дыхание с помощью любых доступных наркотических средств или седативных средств, в случае неэффективности вводили миорелаксанты длительного действия.

Если пациент мог лежать в прон- позиции, получая кислородную терапию, мы наблюдали существенное улучшение симпто- мов, а также улучшение сатурации. Положе- ние больного на животе очень эффективно и при проведении ИВЛ. Иногда нам приходи- лось использовать его до 18-22 часов в сутки. Мы использовали все доступные средства, чтобы предотвратить сдавливание мягких тканей между поверхностями кровати и кост- ными выступами лица и груди.

Пациентов, которые восстановили при- емлемую функциональную способность лег- ких, мы переводили их на спонтанное дыха- ние в среднем через 6 суток от момента инту- бации трахеи. Мы проводили экстубацию трахеи, если пациент чувствовал себя ком- фортно и сатурация была выше 92% на носо- вой канюле после оценки индекса RSBI.

Противовирусная  терапия Противовирусная терапия была обяза-

тельной. Мы использовали комбинацию плак- венила (по строгим показаниям) с калетрой, ориентируясь как минимум на клинические и МСКТ-данные.

Инфузионная терапия

Пациенты с COVID-19 очень чувстви- тельны к избытку жидкости в организме, по- этому мы сознательно создавали отрицатель- ный водный баланс, невзирая на риск острого повреждения почек. Если артериальное дав- ление было нормальным, мы не проводили инфузионную терапию. Если у пациента с нормальным артериальным давлением была гипоксемия с потребностью в кислороде, мы рассматривали введение фуросемида внутри- венно микроструйно не менее 6 часов. Если у пациента была гипотония, но без дегидрата- ции или клинического ухудшения, то мы предпочитали вводить небольшие дозы вазо- прессоров для поддержания артериального давления, а не проводить инфузионную тера- пию. Это позволяло нам отложить интубацию трахеи и перевод на ИВЛ на часы или дни или даже предотвратить интубацию трахеи. Шок у наших пациентов скорее всего был вызван «цитокиновым штормом» или сердечно- сосудистыми осложнениями такими, как мио- кардит, в патогенезе которых гиповолемия, вероятно, не играла роли при данной инфек- ции и не требовала инфузионной терапии. Показания к заместительной почечной тера- пии были не только «почечные»: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. У 3-х пациентов мы использовали наборы oXiris, которые обеспечивали временную ста- билизацию состояния при септическом шоке.

Антибактериальная терапия

Как правило, мы заранее начинали ан- тибактериальную терапию внебольничной пневмонии у пациентов с лихорадкой, гипо- ксемией и недифференцированной рентгено- логической картиной. В первую неделю бо- лезни мы лечили только грамположительные микроорганизмы, для этого было достаточно сочетания цефтриаксона с азитромицином или левофлоксацином; для пациентов с подо- зрением на метициллин-устойчивую стафило- кокковую пневмонию применяли линезолид. После недели пребывания на аппарате ИВЛ флора пациента менялась на нозокомиальную, в нашем случае на Acinetobacter baumanii, что было показанием к назначению антибиотиков против грамотрицательных микроорганизмов (карбапенемы, цефтазидим/авибактам). Смена антибиотиков осуществлялась по стандарт- ным алгоритмам: прогрессирование дыха- тельной недостаточности, рост С-реактивного белка, лейкоцитов и прокальцитонина по ре- зультатам бактериологического исследования биологических сред организма.

Трахеостомия, интубация трахеи

По нашему опыту пациенты с ОРДС ле- чатся не менее 3-х недель, поэтому мы выпол- няли трахеостомию в среднем на 6-е сутки ИВЛ. В условиях «наплыва» пациентов это дало нам выигрыш в экономии сил медицин- ского персонала. Мы использовали только пункционную трахеостому, так как старались защитить медицинский персонал от аэрозоль- ного обсеменения из дыхательных путей. Что- бы предотвратить заражение медицинского персонала, мы применяли известные правила интубации трахеи: быстрые манипуляции са- мого опытного врача, тщательно облаченного в средства индивидуальной защиты. Мы не ис- пользовали преоксигенацию и мешки Амбу по тем же причинам. При санации трахеи мы использовали закрытые аспирационные системы как можно дольше – до 5-7 дней. Та же тактика с контурами аппаратов ИВЛ.

Адъювантная терапия

Витамин С: внутривенная доза состав- ляла 1500 мг 4 раза в сутки в течение 6 дней.

Тиамин: пока эффективность не ясна, мы применяем его внутривенно в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней.

Глюкокортикостероиды: мы не назна- чали, если не было очевидного подавления функции надпочечников и пациент не нахо- дился в критическом состоянии. У пациентов с септическим шоком мы предпочитали вре- менную стабилизацию состояния путем вве- дения болюсов метилпреднизолона 1000 мг в течение 3-х дней с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней.

Антикоагулянтная терапия: профилак- тика тромбоэмболических осложнений важна, так они наблюдаются в развернутой стадии болезни. Всем пациентам ОРИТ мы назначали профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса натрия в слу- чае, если риск кровотечения не превышал ве- роятность тромбоза. При высоком риске кро- вотечения мы использовали механическую профилактику.

Заключение

Таким образом, Клиника продемон- стрировала готовность оказывать медицин- скую помощь, связанную непосредственно с лечением COVID-19, в условиях распростра- нения заболевания. Прежде всего, это обеспе- ченность медицинского персонала средствами индивидуальной защиты и умение соблюдать противоэпидемические мероприятия, к этому Клиника оказалась наиболее подготовленной. Об этом свидетельствует отсутствие случаев заражения медицинского персонала или отка- за от выполнения функциональных обязанно- стей. Второе – это относительно большая доля пациентов для лечения в ОРИТ, в том числе проведения ИВЛ и заместительной почечной терапии, что в целом отражает мировую тен- денцию. Третье, крайне важно продолжать сотрудничество на региональном, наци- ональном и международном уровнях с акцен- том на высококачественные исследования, научно обоснованную практику и обмен дан- ными, чтобы быть еще лучше подготовлен- ными к реагированию на будущие угрозы.

Сведения об авторах статьи:

Павлов Валентин Николаевич – д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, ректор ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Булатов Шамиль Энгельсович – главный врач Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: г. Уфа, ул. Шафи- ева, 2. Тел. 8(347)223-11-35.

 

(Источник: Медицинский вестник Башкортостана. Том 15, № 3 (87), 2020)