Длительная СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПАЦИЕНТА с выраженной непреднамеренной ГИПОТЕРМИЕЙ (клинический случай).

ДЛИТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПАЦИЕНТА

С ВЫРАЖЕННОЙ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ГИПОТЕРМИЕЙ (клинический случай)

(Отделение анестезиологии и реаниматологии, Атырауская областная больница, 06000, Атырау, Казахстан)

Охлаждение человеческого организма приводит к прогрессивному угнетению сердечной деятельности, вплоть до ее остановки. В представленном клиническом случае описывается длительная сердечно-легочная реанимация (СЛР) -  пациента с глубоким непреднамеренным переохлаждением. Также обсуждаются особенности проведения СЛР и возможное видоизменение алгоритма СЛР у пациентов с выраженной гипотермией.

Больной Г., 1996 года рождения, был доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение Атырауской областной больницы 23 декабря 2014 г. в 10 ч утра в бессознательном состоянии. Со слов персонала скорой, найден на улице. Выраженное переохлаждение, небольшие раны/кровоподтеки на лице (избит?). Других видимых повреждений нет.

В 10 ч 15 мин пациент переведен в отделение интенсивной терапии, и был вызван дежурный реаниматолог. При первичном осмотре: частота дыхания 2–3 в минуту, АД 50/0 мм рт. ст., брадикардия с ЧСС

5–10 в минуту, уровень сознания по шкале комы Глазго 3, выраженная гипотермия. Очень холодные кожные покровы на ощупь. Определить температуру тела медицинским ртутным термометром не представлялось возможным (шкала термометра от 34 до 42oC). В момент осмотра в 10 ч 17 мин у пациента развилась фибрилляция желудочков. Была проведена интубация трахеи и начата сердечно-легочная реанимация (СЛР), которая продолжалась 100 минут. На протяжении всего периода СЛР сохранялась фибрилляция желудочков. Было проведено 9 попыток дефибрилляции (бифазные импульсы, 150 Дж). Каждая попытка кратковременно, на 5–10 с, восстанавливала сердечный ритм и периферический пульс, но сразу следовал рецидив фибрилляции. За весь период СЛР было введено 5 мг адреналина и 300 мг амиодарона. Для коррекции ацидоза было использовано 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Вентиляция легких проводилась аппаратом ИВЛ Dräger Savina с контролем по объему (VCV): ДО 500 мл, частота 12 в минуту, FiO 100%.

Параллельно с СЛР проводилось согревание пациента. Коррекция гипотермии состояла из укутывания пациента, инфузии подогретого раствора Рингера аппаратом Hotline (42oC, общий объем 2400 мл) и использования системы конвекционного обогрева пациентов Bair Hugger.

В 11 ч 55 мин удалось восстановить стабильный синусовый ритм с адекватным АД (90/50 мм рт. ст.) без дополнительного использования вазопрессоров или инотропных препаратов. Температура тела все еще не определялась медицинским термометром. Скорость инфузии раствора Рингера была снижена до 100 мл/ч, согревание пациента продолжалось системой Bair Hugger. Анализ КЩС и газов артериальной крови не выявил значимых нарушений.

В 16 ч 15 мин, т. е. 6 ч спустя после начала активного согревания, температура тела превысила 34oC. Было проведено КТ-сканирование головы, грудной и брюшной полостей, которое не выявило какой-либо патологии, за исключением перелома одного ребра. К этому времени у пациента восстановилось спонтанное дыхание и двигательная активность. Для седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ использовалась инфузия пропофола.

Нормальная температура тела (36,7oC) была восстановлена к 19 ч (9 ч после начала согревания) и пациент был успешно экстубирован в 22 ч, т. е. через 12 ч после остановки кровообращения. У пациента на протяжении ночи наблюдалось небольшое двигательное беспокойство, но сознание было ясное и контакт с персоналом был полностью адекватен. Самостоятельно пил, принимал пищу и мочился. Пациент был переведен в отделение травматологии на следующие сутки без признаков какого-либо неврологического дефицита. Выписан из больницы неделю спустя.

Заключение

Авторы понимают, что основной недостаток данной публикации – это отсутствие точной информации о температуре тела пациента при поступлении, вовремя СЛР и начальном периоде согревания. Тем не менее субъективные данные, клинические признаки, глубокая кома, развитие резистентной фибрилляции желудочков и 6-часовое согревание до достижения температуры тела> 34^oC, косвенно подтверждают наличие выраженной гипотермии (значительно ниже 30^oC) при поступлении.

Данный клинический случай в очередной раз доказывает правильность утверждения, часто цитируемого при остановке сердечной деятельности у пациентов с гипотермией: «Nobody is dead until warm and dead (пациент не умер, если он не умер теплым)». Он также демонстрирует и напоминает, что алгоритм СЛР в условиях глубокой гипотермии может несколько видоизменяться.

Во-первых, при охлаждении организма и как следствие выраженной брадикардии и брадипноэ требуется гораздо больше времени (до минуты) на оценку состояния гемодинамики и дыхания.

Во-вторых, длительность реанимационных мероприятий, которые всегда должны проводиться на фоне активного согревания организма, возрастает. В нашем случае непрерывная СЛР продлилась более полутора часов. Для согревания могут также использоваться перитонеальный лаваж и ирригация мочевого пузыря подогретыми растворами, а также обкладывание зон прохождения магистральных сосудов грелками с теплой водой. В критических случаях и при соответствующем оснащении клиники могут быть показаны экстракорпоральные методы циркуляции и согревания крови. А наличие цифровых низкотемпературных термометров позволит непрерывно мониторировать центральную температуру тела.

В-третьих, при оказании реанимационного пособия в условиях гипотермии, возможно, уменьшается необходимость в использовании «классических» доз адреналина, применяемых при СЛР при нормальной температуре тела, а именно 1 мг каждые 3–5 мин. В условиях длительной СЛР и сниженного метаболизма это может привести к аккумуляции медикамента. К тому же эффективность адреналина и некоторых агонистов β-адренорецепторов, по крайней мере, при экспериментах на животных, уменьшается при низких температурах. Так же при температуре тела менее 30^oC эффективность дефибрилляции сердца может несколько снижаться, а многократные попытки (каждые 2 мин, как того требует алгоритм СЛР) могут вызвать повреждение миокарда.

Таким образом, главной задачей реаниматолога остается лечение первопричины, а именно эффективная коррекция гипотермии на фоне непрерывного и адекватного закрытого массажа сердца.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

(Источник: Нургалиева К.С., Мельников А.Л. Длительная сердечно-легочная реанимация пациента с выраженной непреднамеренной гипотермией (клинический случай). Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 313-314. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-313-314)