Управление температурой в интенсивной терапии: актуальные вопросы

1ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;

2Клиника ФГБОУ ВО «МГСМУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

3ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Введение и актуальность проблемы

Повышение температуры регистрируется у 23—70% общереанимационных пациентов и 30—89% нейрореанимационных больных. При сепсисе частота лихорадки достигает 80—90%, а в 10—20% наблюдений развивается спонтанная гипотермия. Высокая температура способна вызвать непосредственное повреждение клеток. Описан целый спектр патофизиологических механизмов. Высокая температура повышает проницаемость клеточных мембран и нарушает трансмембранный транспорт белков и ионов, приводя к внутриклеточному накоплению натрия и кальция. Происходит нарушение синтеза белков и ДНК. При температуре 40 °С описано повреждение матрикса ядра клетки, а при температуре около 41 °С — гибель клетки вследствие необратимого повреждения белковых внутриклеточных систем, а также по причине или апоптоза, или некроза. Клетки, находящиеся в митозе, существенно более подвержены высокой температуре. Существуют физиологические механизмы клеточной протекции. Одним из наиболее эффективных защитных механизмов является система белков теплового шока, синтез которых активируется повышением температуры тела. Белки теплового шока способны возвращать белкам четвертичную структуру, утраченную при воздействии на них высокой температуры. При необратимом изменении белковой структуры белки теплового шока транспортируют денатурированные протеины к органеллам для их утилизации. Белки теплового шока способны предотвращать апоптоз, индуцированный патогенами. Кроме того, белки теплового шока принимают непосредственное участие в поддержании температурного гомеостаза. Так, белок теплового шока 70 подавляет продукцию провоспалительных цитокинов при помощи NK-κB.

Температура 38,3—39,5 °С приводит к активации иммунного ответа: повышается эффективность разрушения микроорганизмов за счет активации механизмов функционирования врожденного иммунитета, происходит активация макрофагов, повышается способность лимфоцитов мигрировать к очагу воспаления. Повышенная до такого уровня температура тела оказывает непосредственное ингибирующее воздействие на вирусы, некоторые бактерии и грибы. Большинство антибактериальных препаратов демонстрируют свою наибольшую эффективность при температуре 38,3—39,5 °С. При повышении температуры тела до 40 °С и выше происходит угнетение иммунного ответа за счет дисфункции нейтрофилов и макрофагов.

При повышении температуры на 1 °С основной обмен увеличивается на 10%. Мышечная дрожь увеличивает величину теплопродукции и основной обмен в 4—6 раз, что соответственно приводит к пропорциональному повышению продукции углекислоты. При температуре 40,5 °С в течение 30 мин происходят расширение капилляров, венозный стаз и экстравазация жидкости в интерстициальное пространство. Выраженная лихорадка и гипертермия вызывают транслокацию бактерий и токсинов из желудочно-кишечного тракта в кровоток, вызывая полиорганную дисфункцию, ухудшение исходов и повыше- ние летальности. Скорость клубочковой фильтрации значимо снижается, а уровни мочевины и креатинина достоверно повышаются при повышении температуры те- ла выше 40,5 °С. Лихорадка и гипертермия вызывают дилатацию клубочковых сосудов, кровоизлияния в интерстициальное пространство почки, сосудиствый стаз, а также активацию ренинангиотензиновой системы и гипоперфузию почек. Часто развивающийся рабдомиолиз еще больше ухудшает ситуацию, вызывая острое почечное повреждение. Высокая температура приводит к развитию артериальной гипотензии по дистрибутивному типу с высоким сердечным выбросом и низким сосудистым сопротивлением. Вместе с непосредственным влиянием температуры на просвет сосудов большую роль в снижении сосудистого тонуса играет вазодилатация, развивающаяся вследствие гиперпродукции оксида азота. Развиваются разнообразные нарушения ритма сердца. Характерные для лихорадки и гипертермии расширение сосудов и стаз крови также характерен и для коронарных сосудов. В результате происходит повышение уровня тропонина, более значимое у пациентов с неблагоприятным исходом. При температуре более 40 °С снижается печеночный кровоток, повышается уровень печеночных ферментов, развивается печеночная дисфункция. Тромбоцитопения, тромбоцитопатия, коагулопатия, ДВС и геморра- гический синдром описаны при выраженной лихорадке и гипертермии.

Таким образом, нарушения температурного гомеоста-за и проблема управления температурой тела у реанимационных пациентов имеют колоссальное значение для интенсивной терапии. Актуальные вопросы, наиболее часто возникающие у реаниматологов при управлении температурой в практике интенсивной терапии, и соответственно ответы мы разделили на четыре раздела: I) дефиниции, методологические и технические особенности управления температурой тела у реанимационных пациентов; II) управление температурой тела у общереанимационных пациентов; управление температурой тела у пациентов после остановки сердца; IV) управление температурой тела у нейрореанимационных пациентов.

I. Дефиниции, методологические и технические особенности управления температурой тела

Какую температуру следует считать нормальной и какую — патологической у реанимационного пациента?

В норме температура тела составляет 36,8 °С с индивидуальными колебаниями от 35,6 до 38,2 °С. Температура тела меняется в течение дня с минимальными значениями в ранние утренние часы и максимальными — в вечерние. Реанимационные пациенты утрачивают циркадные ритмы, в том числе и нормальные суточные колебания температуры тела. Температура тела 35,5 °С и ниже является гипотермией. Причиной гипотермии могут быть инфекция, эндокринопатии или воздействие низкой температуры, случайное или намеренное и управляемое. Существует несколько классификаций уровней гипотермии. Вероятно, наиболее терминологически верным для реанимационного пациента является следующее разделение: 32—35,5 °С — умеренная гипотермия, 28—31,9 °С — средней выраженности гипотермия, менее 28 °С — тяжелая гипотермия. Достигаемая искусственно и контролируемая терапевтическими мероприятиями гипотермия называется индуцированной или терапевтической. В том случае, если у реанимационного пациента без каких-либо целенаправленных действий температура тела снижается ниже 35,5 °С, то такая гипотермия называется спонтанной. Случайной гипотермией называется снижение температуры тела при переохлаждении, вызванном воздействием на человека агрессивных факторов внешней среды. Являются ли термины «лихорадка» и «гипертермия» взаимозаменяемыми синонимами?

Лихорадка (fever, pyrexia) — это повышение температуры тела выше 38,3 °С, развивающееся вследствие изменения функционирования терморегуляторного центра гипоталамуса. Температура выше 39,5 °С считается выраженной лихорадкой, а длительность лихорадки более 5 сут — длительной лихорадкой. В зависимости от того, какой патологический процесс привел к изменению функции гипоталамического терморегуляторного центра — инфекционный или неинфекционный, — лихорадку классифицируют соответственно на инфекционную и неинфекционную. У реанимационного пациента наиболее частыми инфекционными причинами развития лихорадки являются пневмония, инфекция мочевыделительной системы, инфекция кровотока, инфекция области хирургического вмешательства, синусит, сепсис. В практике интенсивной терапии это, как правило, бактериальные инфекционные осложнения, вызванные внебольничными или внутрибольничными штаммами. Однако вместе с этим следует помнить о возможности развития грибковых, вирусных, паразитарных и протозойных инфекционных осложнений, особенно у реанимационных пациентов с иммунносупрессией или при эпидемических вспышках сезонной респираторно-вирусной инфекции. Наиболее частыми причинами неинфекционной лихорадки являются травматическое и нетравматическое повреждения мозга различного генеза, травма, оперативное вмешательство, панкреатит, тромбоppы, трансфузия препаратов крови, использование ряда ле- карственных препаратов. В клинических условиях дифференцировать инфекционный и неинфекционный генез лихорадки трудно, поскольку у реанимационного пациента могут одновременно сосуществовать состояния, при- водящие к развитию обоих генезов лихорадки.

Гипертермия — это повышение температуры тела выше 38,3 °С, при котором терморегуляторный центр гипоталамуса сохраняет физиологический уровень целевых значений тем- пературного гомеостаза, а повышение температуры тела происходит вследствие периферического дисбаланса между продукцией тепла и его отдачей. Как правило, температура тела при гипертермии повышается выше 40 °С. Причинами гипертермии являются тепловой удар, патологический ответ, часто обусловленный генетически, на лекарственные препараты (злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, серотониновый синдром), а также проявления эндокринопатий (тиреотоксикоз, феохромоцитома, острая надпочечниковая недоста- точность). При гипертермии антипиретические препараты — парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — неэффективны, поскольку не имеют патофизиологической точки приложения, учитывая отсутствие перенастройки терморегуляторного центра гипоталамуса. При лихорадке, наоборот, антипиретические препараты являются препаратами выбора при необходимости фармакологического снижения температуры тела.

Что такое нейрогенная лихорадка и как часто она развивается?

При повреждении мозга и одновременном отсутствии отчетливого очага инфекции у нейрореанимационного пациента следует заподозрить развитие нейрогенной лихорадки, которая развивается более чем у 1/₂ нейрореанима- ционных пациентов: у 60% пациентов с ЧМТ, у 54% паци- ентов с аСАК, у 50% пациентов с геморрагическим и у 37% пациентов с ишемическим инсультом.

Что следует понимать под управлением температурой у реанимационного пациента?

Любое действие, проводимое с целью достижения и поддержания целевых значений температуры тела, следует рассматривать в качестве элемента управления температурой тела. Концептуально в структуре управления температурой тела выделяют управляемую нормотермию и управляемую гипотермию.

Где и каким образом необходимо измерять температуру при ее управлении у реанимационного пациента?

«Золотым стандартом» места измерения температуры ядра тела является легочная артерия. Очевидно, что подовлеющему большинству реанимационных пациентов в настоящее время не проводится катетеризация легочной артерии. По данным литературы, температура в пищеводе и мочевом пузыре наиболее тесно коррелирует с температурой в легочной артерии, поэтому мо- ниторинг температуры в этих полостях сегодня считается наиболее корректным в практике интенсивной терапии. Измерение температуры тела на барабанной перепонке, в подмышечной впадине, ротовой полости и прямой киш- ке не отражают температуры ядра тела и не могут быть использованы при управлении температурой тела у реанимационного пациента. Эти места измерения температуры тела рутинно используют для скрининга и динамического наблюдения за состоянием пациента вне протоколов жесткого контроля температуры тела.

Какой метод снижения температуры тела у реанимационного пациента является методом первой линии для коррекции лихорадки как инфекционного, так и неинфекционного генеза? Для коррекции лихорадки у реанимационных па- циентов используются антипиретические препараты —

в статью

Автоматические системы эндоваскулярного и наружного охлаждения с обратной связью. Automated endovascular and external cooling systems with feedback.

НПВП и парацетамол. НПВП — диклофенак, ибупрофен, лораксикам — блокируют циклооксигеназу, уменьшают образование простагландина Е₂ и корригируют работу гипоталамического центра терморегуляции. Эти препараты являются классическими антипиретическими препаратами, и традиционно используются у реанимационных пациентов, несмотря на отсутствие доказанных данных об их эффективности. При проведении исследований, изучавших эффективность НПВП, было выявлено, что в группе реанимационных пациентов, получавших лораксикам, температура тела спустя 1 сут лечения была ниже на 0,6 °С по сравнению с группой, в которой не использовалась антипиретическая терапия, а при изучении эффективности ибупрофена раз- ница температуры между группами лечения и наблюде- ния составила 0,9 °С.

Парацетамол является одним из наиболее часто используемых в интенсивной терапии препаратом. Так, в Австралии, Новой Зеландии и США частота его использования составляет 58—70%. Вместе с этим есть медицинские сообщества, в которых частота использования парацетамола у реанимационных пациентов на порядок ниже. Так, по данным корейских и японских исследований, частота применения парацетамола в отделениях интенсивной терапии составляет около 10%. Парацетамол обладает антипиретическим, анальгетическим и про- тивовоспалительным эффектами. Механизм действия до конца не выяснен. Считается, что парацетамол ингибирует синтез простагландинов, в том числе в головном мозге. Это происходит за счет взаимодействия с циклооксигеназами, когда парацетамол конкурирует с арахидоновыми кислотами за места связывания с молекулами циклооксигеназ. В целом парацетамол более безопасен по сравнению с НПВП.

Когда и какие методики физического охлаждения следует использовать в интенсивной терапии?

Физические методы охлаждения используются в интенсивной терапии для коррекции лихорадки, индукции и поддержания нормо- или гипотермии. При охлаждении снижаются сердечный выброс и минутная вентиляция, повышается сосудистый тонус, уменьшается проницаемость кишечной стенки. Физические методы охлаждения разделяются на методы наружного и эндоваскулярного охлаждения, а также автоматические и неавтоматические. Автоматические системы оснащены системой обратной связи с информацией о реальной температуре пациента, поэтому имеют преимущества по сравнению с неавтоматическими, поскольку позволяют поддерживать температуру в заданных пределах. Выделяют три типа устройств для наружного охлаждения: матрацы с циркулирующим воздухом, матрацы с циркулирующей водой и гидрогелевые манжеты плотного прилегания с циркулирующей водой (см. рисунок). Матрацы с циркулирующим воздухом не используются у реанимационных пациентов для охлаждения, они могут применяться для контобдува теплым воздухом с целью купирования мышечной дрожи.

В каких ситуациях показана быстрая индукция гипотермии и каким образом ее можно достигнуть?

Головной мозг является органом, чрезвычайно чувствительным к первичным и вторичным факторам повреждения. В связи с этим принципиальным является максимально быстрое достижение целевой температуры тела как с целью нейропротекции, так и при коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии. Наиболее эффективным методом быстрой индукции в нормо-, гипотермию является введение сбалансированного кристаллоидного раствора температурой 4 °С в дозе 30—40 мл/кг в течение не более 30 мин. Каждый литр такого раствора снижает температуру тела приблизительно на 1 °С у пациента с массой тела 80 кг. Болюсное введение кристаллоидных растворов в дозе 30—40 мл/кг в течение 0,5 ч гипотетически может приводить к отеку легких. Однако это осложнение описано в основном в группе пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью, развившейся вследствие инфаркта миокарда. В других группах реанимационных пациентов развитие отека легких на фоне инфузии ледяного раствора является казуистикой. Более того, эта волемическая нагрузка часто улучшает клиническую ситуацию, поскольку позволяет компенсировать гиповолемию, которая сформировалась на фоне лихорадки.

В отделении реанимации целесообразно иметь постоянный запас ледяного раствора в холодильнике на случай необходимости проведения быстрой индукции нормо- или ги- потермии. Следует помнить, что инфузия ледяного раствора не подходит для поддержания целевой температуры тела. Какие побочные эффекты описаны у реанимационных пациентов при использовании НПВС и парацетамола для управления температурой.

Основным побочным действием НПВП являются образование язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развитие желудочно-кишечного кровотечения вследствие блокады циклооксигеназы слизистой ЖКТ. Достаточно часто развиваются нефротоксические эффекты НПВП, обусловленные ингибированием простагландинов, особенно при гиповолемии, сопутствующей хронической болезни почек, использовании других нефротоксических препаратов. НПВП могут вызывать артериальную гипотензию и вазоспазм коронарных артерий, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кроме этого, у пациентов при использовании НПВП возможна ретенция натрия, а также развитие тромбоцитарной и печеночной дисфункции. Факторами риска развития побочных эффектов НПВП являются использование высоких доз НПВП, пожилой возраст, совместное использование глюкокортикосте- роидных и антикоагулянтных препаратов.

Наиболее серьезным побочным эффектом парацетамола является печеночная недостаточность, развивающаяся вследствие развития некроза гепатоцитов, который в свою очередь обусловлен N-ацетил-р-бензохинонимином, мета- болитом парацетамола. Этот метаболит в норме образуется в печени в небольшом количестве и далее метаболизируется при помощи глутатиона. При повышении дозы параце- тамола (более 10 г/сут при максимально рекомендованных 4—6 г/сут), а также при алиментарном истощении, например, у пациентов с алкоголизмом или длительно существу- ющим парезом ЖКТ, происходят существенное повышение концентрации N-ацетил-р-бензохинонимина в гепатоцитах и их некроз. Длительное использование парацетамола в терапевтических дозах также способно приве- сти к развитию печеночной дисфункции, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью использование парацетамола противопоказано. Кроме печеночной дисфункции, существуют сообщения о том, что использо- вание парацетамола может вызывать артериальную гипо- тензию и тромбоцитопатию. Однако в целом пара- цетамол является безопасным препаратом у реанимационных пациентов.

Как часто развивается мышечная дрожь при управлении температурой тела у реанимационных пациентов и что следует делать для ее диагностики и коррекции?

При физическом охлаждении пациента почти никогда не удается избежать активации симпатико-адреналовой системы и появления мышечной дрожи. При этом существенно повышаются метаболические затраты, потребность в кислороде, возрастает образование углекислоты. В результате вместо протективных эффектов индуцированной гипо-, нормотермии у пациента происходит нарастание тяжести органного повреждения. Для своевременного выявления и объективизации выраженности мышечной дрожи целесообразно использование специальных шкал. Чаще других используется шкала BSAS. При развитии мышечной дрожи она должна быть купирована незамедлительно.

Отделения, в которых практикуется управление температурой тела, должны иметь локальные диагностические и терапевтические протоколы коррекции мышечной дрожи. Начинать коррекцию дрожи следует с обдува теплым воздухом лица, рук и передней поверхности грудной клетки и использования парацетамола и препаратов магнезии. При неэффективности показано использование седативных, наркотических препаратов и миорелаксантов. Среди седативных и наркотических препаратов наиболее эффективными для коррекции дрожи являются альфа-2- симпатико-миметические препараты (клонидин, дексме- детомидин) и трамадол.

Какие системные и метаболические эффекты развиваются при охлаждении?

При охлаждении происходит снижение как базовых энергетических потребностей, так и потребления кислорода клетками головного мозга. Известно, что изменение температуры тела на 1 °С приводит к снижению потребления кислорода мозгом на 5—7%. Метаболические потребности у реанимационного пациента изменяются при управлении температурой тела. Однако правильно определить реальные метаболические потребности в каждый конкретный период времени чрезвычайно трудно. Это обусловлено наличием большого числа факторов, которые одновременно повышают и снижают метаболические потребности. В связи с этим при управлении температурой тела у реанимационного пациента целесообразно измерение метаболических потребностей при помощи метаболографа.

При управлении температурой тела возможно развитие разнообразных нарушений ритма сердца, пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), водно-электролитных нарушений, дисгликемии, почечной и печеночной дисфункции, коагулопатии, инфекционных осложнений. Жизненно угрожающие нарушения ритма сердца типичны для температуры тела менее 32 °С, а при температуре выше этого уровня спектр аритмии, как правило, ограничивается гемодинамически не значимой синусовой брадиаритмией. Используемые температурные режимы принципиально не влияют на моторику ЖКТ и не требуют введения в стандартные протоколы дополнительных опций, повышающих перистальтику ЖКТ. Умеренная гипотермия и индуцированная нормотермия не повышают частоты инфекционных осложнений у реанимационных пациентов, не оказывают принципиального влияния на динамику системных маркеров воспаления при развитии инфекционных осложнений, а сама по себе стратегия управления температурой тела не требует проведения ни антибактериальной профилактики, ни антибактериальной терапии. Снижение температуры тела приводит к гипокалиемии, поэтому на этапах индукции и поддержания индуцированной нормо-, гипотермии следует удерживать концентрацию калия плазмы на уровне 3,0— 3,5 ммоль/л, поскольку при согревании возможна неконтролируемая гиперкалиемия, обусловленная выходом калия из клетки во внеклеточное пространство. При исследовании газового состава артериальной крови необходима температурная коррекция. В остальном подходы к инструментально-лабораторной оценке пациента при управлении температурой тела не отличаются от стандартных и общепринятых в практике интенсивной терапии. Используемые в интенсивной терапии температурные режимы не оказывают принципиального влияния на систему гемостаза, поэтому сам по себе факт управления температурой тела не должен приводить к коррекции схемы и дозы антиагрегантных, антикоагулянтных и гемостатических препаратов, которые должны применяться в соответствии со стандартами ведения реанимационных пациентов. Управление температурой тела не является противопоказанием для проведения ранних реабилитационных мероприятий у реанимационных пациентов.

Таким образом, изменение температуры тела всегда влияет на метаболизм и сопровождается системными эффектами. Однако используемые в настоящее время в практике интенсивной терапии температурные режимы являются относительно безопасными и не оказывают принципиального влияния на тактику ведения реанимационного пациента.

II. Управление температурой у реанимационных пациентов

Следует ли снижать температуру тела при развитии у общереанимационного пациента умеренной инфекционной лихорадки (38,3—39,5°С)?

Влияние лихорадки на исходы реанимационных пациентов изучались в ряде исследований. Были получены противоречивые результаты. Часть исследований показала, что лихорадка является независимым предиктором летального исхода у реанимационного пациента, тогда как другая часть работ не выявила влияния лихорадки на исходы. Только в 2 из этих исследований при анализе влияния лихорадки на исходы учитывалось наличие или отсутствие у реанимационного пациента сепсиса или других инфекционных осложнений. При наличии сепсиса у реанимационного пациента лихорадка не приводила к изменению летальности. Ретроспективный анализ 636 051 реанимационного пациента позволил выявить, что лихорадка выше 39 °С в 1-е сутки после поступления в отделение реанимации благоприятно влияла на исходы в том случае, если причиной поступления больного в реанимацию были сепсис или другие инфекционные заболевания и осложнения. Наименьшая летальность у реанимационных пациентов с сепсисом регистрируется при пиковых значениях температуры 39—39,4 °С. По данным FACE трайла, при пиковых значениях лихорадки выше 39,5 °С летальность достоверно ниже у реанимационных пациентов с инфекционной лихорадкой по сравнению с группой реанимационных пациентов с неинфекционной лихорадкой. Кроме этого, развитие осложнений и побочных эффектов при использовании методик снижения температуры тела приводят к ухудшению исходов заболевания.

Таким образом, при умеренной инфекционной лихорадке (38,3—39,5 °С) у общереанимационного пациента снижение температуры тела не показано.

Следует ли снижать температуру тела у общереанимационных пациентов при выраженной (выше 39,5 °С) и длительной (дольше 5—7 сут) инфекционной лихорадке?

Существуют данные о том, что летальность достоверно выше при выраженной и длительной лихорадке. Так, летальность при выраженной лихорадке была достоверно выше, чем при температуре тела от 38,3 до 39,5 °С (20,3 и 12% соответственно; р<0,0001). Точно также летальность при длительной лихорадке достоверно выше по сравнению с лихорадкой, длительность которой меньше 5 сут (62,5 и 29,6% соответственно; р<0,0001). Целевым уровнем температуры при инфекционной лихорадке должен быть уровень умеренной лихорадки (38,3—39,5 °С), а при неинфекционной лихорадке следует стремиться к достижению нормотермии (37—38,3 °С). Это обусловлено тем, что неинфекционная лихорадка у реанимационных пациентов не имеет никаких благоприятных эффектов. При темпе- ратуре выше 37,5 °С у реанимационных пациентов с неинфекционной лихорадкой отмечается тенденция к ухудшению исходов, а при температуре выше 38,3 °С достоверно ухудшаются исходы, в том числе достоверно повышается 28-суточная летальность.

При необходимости снижения температуры у реанимационного пациента с чего следует начинать?

Метаанализы, проведенные D. Niven и соавт. и S. Jef- feries и соавт. не выявили ни благоприятного, ни негативного влияния антипиретической терапии НПВП у реанимационных пациентов с сепсисом или другими инфекционными осложнениями на исходы. Дизайн одного из наиболее крупных рандомизированных многоцентровых трайлов по изучению влияния НПВП на исходы у реанимационных пациентов с сепсисом включал использование ибупрофена в дозе 10 мг/кг или плацебо каждые 6 ч общей дозой 8 введений. В результате было получено, что в группе, получавшей ибупрофен, температура тела была достоверно ниже, но 30-суточная летальность в группах не отличалась: 37% в группе с ибупрофеном и 40% в группе плацебо. Другие исследования, меньшие по количеству включенных пациентов, также показали эффективное снижение температуры тела при использовании НПВП у реанимационных пациентов, но не смогли продемонстрировать убедительного влияния на исходы. При этом в половине этих исследований удалось определить позитивные тренды, а в половине — негативные тренды влияния НПВП на исходы, которые, однако, не достигали уровня статистической достоверности. Влияние парацетамола у реанимационных пациентов было изучено при проведении крупного многоцентрового ретроспективного обсерва- ционного исследования, в которое вошли 15 818 реанимационных пациентов с самой разнообразной патологией. В результате было показано, что использование парацетамола достоверно ассоциировано с уменьшением летальности. Особенностью исследования было то, что инфекционные осложнения были верифицирова- ны только у 57,7% пациентов. Результаты проспектив- ного рандомизированного исследования HEAT, в кото- рое вошли 700 реанимационных пациентов с лихорадкой, продемонстрировали отсутствие влияния парацетамола на исходы у реанимационных пациентов с инфекционной лихорадкой.

При выборе НПВП, парацетамола или комбинации этих препаратов следует учитывать риски развития побочных эффектов используемых лекарств в каждой конкретной клинической ситуации. Обсуждение побочных эффектов НПВП и парацетамола приведено выше (см. раздел I). Таким образом, при необходимости снижения температуры у реанимационного пациента с выраженной лихорадкой следует начинать с использования НПВП, парацетамола или комбинации этих препаратов.

Когда следует использовать физические методы охлаждения у реанимационного пациента?

Рандомизированное многоцентровое исследование, основанное на лечении 200 пациентов с септическим шо- ком, лихорадкой, ИВЛ и необходимостью проведения седации, изучавшее влияние на исходы наружного охлаждения до уровня нормотермии (индуцированная нормотермия: 36,5—37,0 °С), показало следующие результаты. Во- первых, современные методы наружного охлаждения способны эффективно снижать температуру тела в самой тяже- лой популяции пациентов с сепсисом. Во-вторых, на фоне проведения наружного охлаждения потребность в вазопрессорных препаратах достоверно снижалась в течение 48 ч. Доза симпатомиметических препаратов снижалась в 2 раза. В-третьих, было продемонстрировано достоверное снижение 14-суточной летальности в группе с наружным охлаждением по сравнению с контрольной группой. Одна- ко не было отличий в летальности между группами за время пребывания пациента в отделении реанимации и клинике в целом. Дизайн другого исследования включал сравнение агрессивной тактики управления температурой тела у реа- нимационных пациентов с травмой и лихорадкой (параце- тамол при температуре более 38,5 °С и физическое охлажде- ние при температуре выше 39,5 °С) с пермиссивной тактикой (использование парацетамола и наружного охлаждения при достижении температуры тела выше 40 °С) было пре- кращено досрочно. Планировалось включить в ис- следование 672 пациента, но после предварительного ана- лиза первых 82 наблюдений было выявлено достоверное повышение 28-суточной летальности в группе с агрессив- ной тактикой управления температуры тела. Одним из наи- более значимых факторов, который мог оказать влияние на полученные результаты и за который критикуют авто- ров этого исследования, является, что группу с агрессив- ной тактикой в 100% наблюдений составили пациенты с инфекцией, тогда как в группе с пермиссивной тактикой пациенты с инфекцией составили 75%, а в 25% наблюде- ний были пациенты с неинфекционной лихорадкой. Таким образом, при сравнении эффективности коррекции лихорадки у больных с сепсисом при помощи ибупрофе- на, парацетамола и наружного охлаждения было выявле- но, что наибольшей эффективностью обладают методы наружного охлаждения.

Таким образом, охлаждение реанимационного пациента с выраженной инфекционной лихорадкой физическими методами показано при неэффективности фармакологического лечения, а также при нестабильной гемодинамике.

Какую тактику необходимо выбрать при гипертермии? Лечение пациентов с гипертермией имеет свои особенности. При гипертермии неэффективны ни парацетамол, ни НПВП. Обязательным является проведение этиопатогенетического лечения пациента с гипертермией. Эффективное лечение пациента со злокачественной гипертермией невозможно без использования дантролена.

При злокачественном нейролептическом синдроме необходимо как можно раньше исключить использование центральных дофаминовых антагонистов. В тяжелых случаях эффективным оказывается использование дантролена. При тепловом ударе важно как можно быстрее добиться снижения температуры тела, прежде всего методами физического охлаждения. Учитывая то, что тепловой удар представляет собой провоспалительное состояние, есть данные об эффективности стероидов и рекомбинантного активированного протеина С. При гипертермии у пациентов с серотониновым синдромом важно вовремя диагностировать это состояние и отменить серотонинергические препараты. Иногда может потребоваться физическое охлаждение.

Когда следует проводить индуцированную гипотермию у общереанимационных пациентов?

Индуцированная гипотермия у реанимационных пациентов с инфекционными осложнениями ухудшает исходы, поэтому она не используется в рутинной клинической практике. Одним из немногих показаний для проведения умеренной гипотермии (32—35 °С) у реанимационного пациента является невозможность добиться адекватного напряжения кислорода крови при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациента с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Гипотермия в такой ситуации необходима для снижения сердечного выброса и уравнивания экстракорпорального минутного кровообращения и собственного минутного объема кровообращения, если не удается снизить сердечный выброс менее агрессивными методами.

Когда необходимо проводить активное согревание общереанимационного пациента?

Необходимость согревания пациентов со случайной гипотермией, развившейся вследствие переохлаждения, не вызывает сомнений. В наиболее тяжелых ситуациях, когда гипотермия привела к асистолии или, когда функционирование сердечно-сосудистой системы неэффективно, используются такие экстракорпоральные методики поддержания жизнеобеспечения, как вено-артериальная ЭКМО. При ЭКМО согревание пациента происходит гораздо эффективнее по сравнению со стандартными методиками.

В последние годы появилась концепция об эффективности индуцированной умеренной гипертермии у реани- мационных пациентов с сепсисом и гипотермией. Эта гипотеза основана на убедительных данных о том, что пациенты с «септической гипотермией» имеют достоверно худшие исходы по сравнению с пациентами с сепсисом и умеренной лихорадкой (38, —39,5 °С). Так, по данным одного из исследований, посвященного анализу исходов в зависимости от того, какой максимальный уровень тем- пературы был у пациента во время течения септическо- го процесса, было выявлено, что летальный исход развивался у 14% пациентов с нормотермией, у 22% пациентов с температурой 35,—35,9 °С, у 38% пациентов с темпера- турой 32— 34,9 °С, у 60% пациентов с температурой ниже 32 °С, у 18% пациентов с умеренной лихорадкой, у 21% пациентов с выраженной лихорадкой и у 30% пациентов со смешанными нарушениями температурного гомеостаза. Другие авторы демонстрируют схожие результаты. В связи с этим было сделано предположение, что согревание пациента с «септической гипотермией» окажет благоприятное воздействие на исходы. Однако должны быть проведены серьезные многоцентровые исследования, которые проверят состоятельность этой гипотезы.

III. Управление температурой тела у пациентов после остановки сердца

С какой целью следует проводить управление температурой тела у пациентов после остановки сердца?

В интенсивной терапии существуют всего лишь два состояния, при которых охлаждение пациента до опреде- ленных целевых значений достоверно улучшает невроло- гический и общий исход заболевания за счет предотвра- щения уже начавшегося повреждения головного мозга. Это пациенты после остановки сердца и новорожденные с ишемически гипоксическим повреждением головно- го мозга. Другими словами, управление температурой тела у этих групп нейрореанимационных пациентов долж- но проводиться в рутинной клинической практике при отсутствии противопоказаний. Следует иметь в виду, что пациенты, у которых первый зафиксированный после остановки сердца ритм представлял собой фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию, имели лучшие исходы по сравнению с пациентами с электромеханической диссоциацией или асистолией в качестве первого с момента остановки сердца зафиксированного ритма . Тем не менее индуцированное снижение температуры тела показано всем пациентам после остановки сердца и с отсутствием восстановления сознания после восстановления кровообращения.

Существуют ли противопоказания к управлению температурой тела у пациентов после остановки сердца?

Нейропротекция означает, что терапевтическое воздействие, обладающее нейропротективным потенциалом, проводится пациенту с уже поврежденным мозгом, и оно направлено не только на предотвращение дальнейшего повреждения мозга, но и на то, чтобы создать условия для восстановления поврежденных клеток мозга. Сознание является интегративным показателем отсутствия грубого структурного повреждения мозга. Исходя из этого, сохранное сознание у пациента после восстановления кровообращения является показателем отсутствия грубого повреждения мозга. Сохранный мозг не требует нейропротекции, поэтому пациенту не нужно проводить индуцированную гипо- или нормотермию, если после остановки сердца и последующего восстановления кровообращения у него восстановилось сознание.

Весь спектр патофизиологических феноменов, повреждающих головной мозг, реализуется в течение нескольких часов после остановки сердца и последующего восстановления кровообращения. В связи с этим спустя 12 ч уже нет оснований рассчитывать на нейропротекторные эффекты индуцированной гипо- или нормотермии. Вместе с этим все негативные и побочные эффекты индуцированного снижения температуры тела будут сохраняться, поэтому начинать управление температурой тела спустя 12 ч после восстановления кровообращения нецелесообразно и опасно.

Индуцированное снижение температуры тела у пациентов с установленным ранее диагнозом некурабельного заболевания и остановкой сердца, безусловно, не изменит прогноз по основному заболеванию. В связи с этим нейропротекторные эффекты индуцированной гипо- или нор- мотермии не изменят исход заболевания, поэтому управление температурой тела в таких ситуациях является противопоказанным.

Какая целевая температура, скорость ее достижения и длительность ее поддержания должны быть у пациента после остановки сердца ?

В 2002 г. были опубликованы исследования высокого уровня доказательности об эффективности индуцирован- ной гипотермии (33—35 °С) у пациентов после остановки сердца. С тех пор индуцированная гипотермия стала стандартом в оказании помощи этой категории ней- рореанимационных пациентов. В период с 2002 по 2013 г. было получено большое количество достоверных данных, демонстрирующих позитивные эффекты гипотермии. В 2013 г. появились первые исследования, которые проде- монстрировали отсутствие отличий в исходах между груп- пами пациентов, у которых целевыми значениями темпе- ратуры были 33—35 и 36 °С соответственно. С этого времени стало считаться возможным поддержание целевой температуры тела 36 °С у пациентов после остановки сердца. В связи с этим следует акцентировать внима- ние на двух важных моментах. Во-первых, 36 °С не является нормотермией для реанимационного пациента — это все равно гипотермия. Во-вторых, в период 2013—2017 гг. результаты лечения пациентов после остановки сердца ухудшились по сравнению с предыдущим историческим периодом. Вероятно, это связано с тем, что удерживать температуру около 36 °С тяжелее, чем 33—35 °С, по- скольку при более низкой температуре происходит более выраженное угнетение терморегуляторного центра гипо- таламуса, мышечная дрожь возникает реже и менее выражена.

Гипотермию у пациентов после остановки сердца следует проводить, как минимум в течение 24 ч, возможно, необходим более длительный период поддержания гипо- термии. Согревать пациента следует медленно.

IV. Управление температурой тела в других группах нейрореанимационных пациентов

Каким должен быть целевой уровень температуры при развитии лихорадки у пациентов с инсультом (ишемическим и геморрагическим), аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (аСАК), черепно-мозговой травмой (ЧМТ)?

Лихорадка у нейрореанимационных пациентов увеличивает метаболические потребности мозга и выраженность его ишемического повреждения, вызывает вазодилатацию церебральных сосудов, приводит к внутричерепной гипертензии. В связи с этим лихорадка должна быть предотвращена или своевременно купирована. Основной вопрос заключается в том, какой температурный режим управле- ния температурой тела является предпочтительнее у нейрореанимационных пациентов с нейрогенной лихорадкой — управляемая нормо- (37—38,3 °С) или гипотермия (менее 37 °С). Взвешивая риск и пользу от управления темпера- турой тела, складывается впечатление, что следует рутинно поддерживать индуцированную нормотермию у нейрореанимационных пациентов с нейрогенной лихорадкой.

Какими должны быть скорость индукции охлаждения при лихорадке у нейрореанимационного пациента и длительность управления температурой?

Патологические эффекты лихорадки реализуются незамедлительно при ее развитии, поэтому лихорадка должна быть купирована как можно быстрее. При этом профилактическое начало охлаждения до момента повышения температуры тела нецелесообразно, поскольку такая тактика приводит к развитию осложнений и побочных эффектов охлаждения при отсутствии достоверного улучшения результатом лечения. Длительность управления температурой тела у нейрореанимационных пациентов должна быть не менее 48 ч. У пациентов с ЧМТ или геморрагическим инсультом и внутричерепной гипертензией описаны более благоприятные исходы при агрессивном управлении температурой тела в течение 5 сут, а при аСАК и церебральном ангиоспазме — в течение 14 сут. В эти временные периоды максимально воздействие факторов вторичного по- вреждения головного мозга — внутричерепной гипертензии и церебрального ангиоспазма.

Какое место следует отвести индуцированной гипотермии в коррекции внутричерепной гипертензии?

Индуцированная гипотермия используется у пациентов с любой нейрореанимационной патологией при внутричерепной гипертензии, резистентной к другим, менее агрессивным опциям интенсивной терапии. Вместе с декомпрессивной гемикраниэктомией и барбитуровой комой гипотермия относится к терапии второй линии коррекции внутричерепной гипертензии. Вторая линия означает, что эти опции обладают определенными побочными эффектами и осложнениями, поэтому их следует применять только тогда, когда предполагаемая польза от этих методов выше предполагаемого риска развития осложнений. Гипотермия продемонстрировала свою эффективность в подгруппе наиболее тяжелых нейрореа- нимационных пациентов. Так, при ЧМТ внутричерепное давление было достоверно ниже в группе пациентов, которым проводилась гипотермия в сочетании с барбитуровой комой по сравнению с пациентами, которым проводили только барбитуровую кому. Контроль над ВЧД был успешнее в группе пациентов с ЧМТ, которым проводили гипотермию.

При внутримозговом кровоизлиянии гипотермия может улучшить как неврологические, так и общие исходы. Благоприятный эффект гипотермии обусловлен ее влиянием на перифокальный отек. Однако с учетом патогенетических особенностей внутримозгового кровоизлияния гипотермия должна быть длительной — не менее 8—10 сут. Свою наибольшую эффективность гипотермия демонстрирует в группе пациентов с обширным кровоизлиянием с объемом гематомы 25—64 мл, т.е. в группе пациентов с наиболее неблагоприятным прогнозом. У пациентов с аСАК и рефрактерной внутричерепной гипертензией использование гипотермии в течение 10—14 сут может улучшить исходы, в том числе отдаленные неврологические исходы.

При эпилептическом статусе гипотермия, даже кратковременная, проводимая в течение 24 ч, приводит к более эффективному контролю над электрической активностью мозга. Исследование HYBERNATUS показало, что гипотермия позволяет избежать электрической генерализации патологической судорожной активности при коррекции эпилептического статуса.

Какой должна быть скорость согревания и имеет ли она принципиальное значение для нейрореанимационных пациентов? Общепринятым считается, что одной из причин отсутствия благоприятных эффектов от управления температурой тела у нейрореанимационного пациента является неадекватно быстрое согревание. При этом в полном объеме реализуется весь спектр негативных патогенетических эффектов лихорадки, рецидивирует отек мозга, нарас тает зона ишемии мозга, повышается внутричерепное давление. При согревании удержать температуру тела труднее, чем во время поддержания охлаждения. Это связано с тем, что после этапа охлаждения достаточно часто реализуется феномен ребаунд-эффекта, и у пациента развивается лихорадка. Кроме этого, управлять температурой тела, когда она приближается к нормальным значениям, труднее, чем при гипотермии, поскольку с повышением температуры происходит активация терморегуляторных гипоталамических центров.

Скорость согревания в ситуациях, когда управление температурой тела проводится с целью нейропротекции, не должна превышать 0,25 °С/ч, а в ситуациях, когда целью охлаждения — коррекция внутричерепной гипертензии, скорость согревания не должна превышать 0,05— 0,1 °С/ч. Таким образом, у наиболее тяжелой группы пациентов с ЧМТ, аСАК, геморрагическим инсультом этап согревания должен занимать 3—5 сут. По данным литературы, такой подход к этапу согревания может улучшить исходы заболевания.

(Источник: Попугаев К.А., Солодов А.А., Суряхин В.С., Тюрин И.Н., Петриков С.С. Управление температурой в интенсивной терапии: актуальные вопросы. Анестезиология и реаниматология. 2019;3:43-55. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201903143)